Zez po operacjach odwarstwienia siatkowki, eBooks txt
[ Pobierz całość w formacie PDF ]Zez po operacjach odwarstwienia siatk�wkiMarek E. Prost, Ewa Oleszczy�ska �ProstCentrum Okulistyki Dzieci�cej WarszawaSummary: Strabismus after retinal detachment surgery is usually temporary, but in 5% to 25% of patients it can be persistent. The most frequent causes are restrictive due to adhesions, muscle fibrosis or scarring but also direct injury, stretching, changing in the position of muscle insertion by scleral buckle or encircling band, denervation and sensory deprivation can lead to strabismus. Gentle approach to the extraocular muscles and judicious placement placement of buckling material may prevent the development of ocular misalignment. Nonsurgical and surgical treatment can be successful in many cases.Has�a: operacje odwarstwienia siatk�wki, zez, patogeneza, leczenie.Key words: retinal detachment surgery, strabismus, pathogenesis, treatment.Zez i zaburzenia ruchomo�ci ga�ek ocznych s� cz�stymi powik�aniami po operacjach odwarstwienia siatk�wki. Wielu okulist�w koncentruj�c si� przede wszystkim na ocenie przy�o�enia siatk�wki nie zwraca uwagi na ustawienie ga�ek ocznych po operacji. Tymczasowe zaburzenia ruchomo�ci lub zez, trwaj�ce 3-6 miesi�cy, stwierdza si� nawet u po�owy operowanych chorych (11, 13). Sta�e zaburzenia ustawienia ga�ek ocznych obserwuje si� u 5% do 25% operowanych (1, 10, 11). Zmiany te najcz�ciej stwierdza si� po za�o�eniu wszczepu nadtward�wkowego, rzadziej po opasaniu ga�ki, aczkolwiek nawet po ma�o inwazyjnym zabiegu jakim jest krioterapia opisano zaburzenia ustawienia i ruchomo�ci oczu (2).Celem niniejszej pracy jest przedstawienie przyczyn, metod zapobiegania oraz leczenia zeza po operacjach odwarstwienia siatk�wki.PatogenezaWyst�pienie zeza po operacji odwarstwienia siatk�wki mo�e by� spowodowane zar�wno czynnikami mechanicznymi jak i sensorycznymi. W wi�kszo�ci przypadk�w jest ono zwi�zane czynnikami mechanicznymi: uszkodzeniem mi�nia w trakcie operacji lub te� zmianami bliznowatymi w samym mi�niu lub tkankach wok� niego. Do uszkodzenia dochodzi najcz�ciej wskutek nadmiernego poci�gania szw�w mi�niowych w czasie zabiegu, rzadziej z powodu przypadkowego naci�cia. Do zmian tych mo�e doj�� cz�ciej u ma�ych dzieci, u kt�rych mi�nie s� o wiele delikatniejsze ni� u doros�ych. Czasami mo�e nawet doj�� do oderwania mi�nia od ga�ki ocznej w miejscu przyczepu. Przy niekt�rych lokalizacjach otworu (np. w plamce) konieczne jest czasowe odci�cie mi�nia od ga�ki. Niedok�adno�ci w jego ponownym przyszyciu oraz powstaj�ca blizna mog� by� potem przyczyn� zeza. Po zabiegu w mi�niu mog� rozwija� si� zmiany bliznowate: wskutek nadmiernego jego rozci�gania, naci�cia lub te� po nadmiernej krioterapii albo diatermii (2). Uszkodzenie b�ony Tenona lub jej niedok�adne zeszycie w ko�cowej fazie zabiegu mo�e prowadzi� do kontaktu mi�nia z t�uszczem oczodo�owym i rozwoju tkanki bliznowatej ograniczaj�cej ruchomo�� danego mi�nia (15). Czasami mo�e dochodzi� do p�aszczyznowych zrost�w mi�nia z tward�wk�, szczeg�lnie po uszkodzeniu obu tych tkanek (14). Rozw�j blizn w mi�niu i jego otoczeniu jest zazwyczaj wi�kszy u dzieci ni� u doros�ych. Do zmian bliznowatych mo�e r�wnie� doj�� po wstrzykni�ciu do mi�nia lek�w znieczulaj�cych, co stosowane jest u doros�ych w przypadku gdy operacja wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym. Powik�ania te opisywano szczeg�lnie u starszych chorych po podaniu lidokainy i bupiwakainy (3, 6). Inn� przyczyn� zeza mo�e by� uszkodzenie nerwu ruchowego zaopatruj�cego kt�ry� z mi�ni.Przyczyn� zaburze� ustawienia ga�ki ocznej mo�e by� tak�e wszczep nadtward�wkowy lub opaska. Du�y wszczep umiejscowiony pod mi�niem mo�e prowadzi� do jego skr�cenia (zmiany �uku styku), zmiany miejsca jego przyczepu, mechanicznego ograniczenia jego funkcji oraz kierunku dzia�ania. Poza tym d�ugotrwa�y ucisk na mi�sie� mo�e powodowa� jego zw��knienie lub te� miejscowy zanik. Opisane zmiany dotycz� zar�wno mi�ni prostych jak i sko�nych. Du�e i wystaj�ce ponad powierzchni� tward�wki wszczepy znajduj�ce mi�dzy mi�niami mog� r�wnie� utrudnia� ruchy ga�ki, szczeg�lnie je�eli towarzyszy temu uszkodzenie b�ony Tenona. Opaska zazwyczaj nie powoduje uszkodzenia mi�ni prostych, natomiast mo�e zaburza� funkcjonowanie mi�ni sko�nych. Zbyt dalekie jej za�o�enie prowadzi do przesuni�cia do ty�u ich przyczep�w lub te� do zmiany kierunku dzia�ania. Mo�e to doprowadzi� do powstania zeza sko�nego (4). Przesuni�cie do ty�u rozci�gna mi�nia sko�nego g�rnego mo�e prowadzi� do nadmiernego unoszenia ga�ki ocznej (hyperphoria) oraz jej skr�cenia na zewn�trz (extorsio) (8, 16). Rozci�gno mi�nia sko�nego dolnego najcz�ciej ulega przesuni�ciu do przodu co mo�e powodowa� jego nadczynno�� co b�dzie objawia� si� wzmo�onym ruchem unoszenia (hyperphoria) i skr�cania na zewn�trz (extorsio).Wa�nym czynnikiem, kt�ry mo�e mie� wp�yw na rozw�j zeza jest fuzja. Pacjenci z dobrym zakresem fuzji mog� korygowa� ma�e zaburzenia ustawienia ga�ki, natomiast u os�b z heterofori� zar�wno odwarstwienie siatk�wki jak i zmiany pooperacyjne mog� prowadzi� do ujawnienia si� zeza. Zez szczeg�lnie cz�sto rozwija si� u dzieci poniewa� odwarstwienie wyst�puje przewa�nie w ga�kach, w kt�rych stwierdza si� r�wnie� inne zmiany i dlatego wi�kszo�� z nich nie ma widzenia obuocznego. U dzieci poni�ej 7 roku �ycia z prawid�owym widzeniem obuocznym przed powstaniem odwarstwienia (np. odwarstwienie pourazowe) pomimo przy�o�enia siatk�wki cz�sto dochodzi do os�abienie funkcji plamki oraz rozwoju wad refrakcji (kr�tkowzroczno�� spowodowana opasaniem lub wszczepem) prowadz�cych do anizometropii. Zmiany te s� czynnikami sensorycznymi, kt�re mog� prowadzi� do powstania zeza, nawet przy braku uszkodze� samych mi�ni zewn�trzga�kowych..Nie do ko�ca wiadomo czy uniesienie plamki w odwarstwieniu siatk�wki ma wp�yw na rozw�j zeza. Wyniki bada� klinicznych s� sprzeczne. Smiddy nie obserwowa� zale�no�ci mi�dzy zaj�ciem plamki a wyst�powaniem zaburze� ustawienia ga�ki (12), natomiast wed�ug Maurino istnieje zale�no�� mi�dzy odwarstwieniem plamki a zezem (7).Objawy kliniczneG��wnym objawem klinicznym z kt�rym chorzy zg�aszaj� si� do okulisty jest dwojenie. U dzieci mo�e ono by� �atwo usuni�te przez odpowiedni mechanizm przystosowawczy jakim jest hamowanie czyli psychiczne wy��czenie wra�e� wzrokowych oka zezuj�cego, kt�re po pewnym czasie prowadzi do rozwoju niedowidzenia. Zaburzenia ustawienia i ruchomo�ci ga�ek ocznych mog� by� bardzo r�ne w zale�no�ci od stwierdzanych zmian w mi�niach zewn�trzga�kowych i oczodole.Zapobieganie powstawaniu zeza po operacjach odwarstwienia siatk�wkiWiele z opisanych powy�ej powik�a� �r�d- i pooperacyjnych dotycz�cych mi�ni oka mo�na unikn�� stosuj�c odpowiedni� technik� zabiegu. Aby zapobiec rozwojowi zw��knienia mi�ni po injekcjach lek�w znieczulaj�cych niekt�rzy autorzy proponuj� aby podawa� je przy pomocy t�pej kaniuli przez ma�e naci�cie spoj�wki w okolicy mi�ni zewn�trzga�kowych (5). W trakcie operacji nale�y unika� nadmiernego poci�gania mi�ni, zar�wno przy pomocy narz�dzi jako i szw�w fiksacyjnych. Do fiksacji ze wzgl�d�w ekonomicznych cz�sto stosowane s� szwy sztuczne (nylonowe) i monofilamenty, kt�re mog� �atwo uszkodzi� mi�nie. Szwy takie s� szczeg�lnie niebezpieczne u dzieci, u kt�rych mi�nie s� delikatniejsze i bardziej podatne na uszkodzenie. Dlatego te� w Centrum Okulistyki Dziecej do fiksacji stosowane s� tzw. gumki naczyniowe, u�ywane w chirurgii naczyniowej do podk�adania pod ma�e naczynia. Maj� one owalny przekr�j i s� bardzo elastyczne. Przy zak�adaniu wszczepu nadtward�wkowego tylko w jednym kwadrancie mo�na zak�ada� szwy fiksacyjne na tward�wk� (zazwyczaj wystarczy jeden szew), a nie na mi�nie. W trakcie operacji wskazane jest r�wnie� odszukanie nie tylko mi�ni prostych, ale i sko�nych, aby nie dosz�o do zmiany miejsca ich przyczepu do ga�ki lub kierunku dzia�ania. Nale�y r�wnie� unika�, o ile to mo�liwe, czasowego odcinania mi�ni oraz zak�adania wszczep�w nadtward�wkowych pod nimi, aby nie dosz�o do rozwoju opisanych wy�ej powik�a�. Wszczepy, nawet je�eli znajduj� si� pomi�dzy mi�niami nie powinny wystawa� zbyt wysoko ponad powierzchni� tward�wki. Wa�na jest r�wnie� ochrona mi�ni podczas wykonywania kriotrapii i diatermii.LeczeniePrzed rozpocz�ciem leczenia nale�y przeprowadzi� dok�adne badania dwojenia (test pryzmatyczny, test Maddoxa), ustawienia oczu (ocena kata zeza) i zakresu ruchomo�ci ga�ek ocznych (ekran Hessa). Wa�na te� jest ocena widzenia obuocznego, przede wszystkim fuzji (listwa pryzmatyczna, synoptofor). Ze wzgl�du na, �e przyczyn� zeza mog� by� zrosty ograniczaj�ce ruchomo�� wa�ne jest wykonanie testu wymuszonej dukcji.W leczeniu zeza po operacjach odwarstwienia siatk�wki stosowane s�: pryzmaty, injekcje toksyny botulinowej, leczenie operacyjne, a tylko wyj�tkowo obturacja. Celem jest zmniejszenie lub zlikwidowanie dwojenia u doros�ych, leczenie niedowidzenia i zaburze� widzenia obuocznego u dzieci oraz doprowadzenie do prawid�owego ustawienia ga�ek ocznych i zlikwidowania lub zmniejszenia zaburze� ruchomo�ci.Leczenie pryzmatami ma na celu zlikwidowanie lub zmniejszenie dwojenia i uzyskanie lepszego ustawienia ga�ek ocznych, za� u dzieci stworzenie warunk�w do rozwoju lub zachowania widzenia obuocznego. Zazwyczaj mo�na leczy� zezy, kt�rych k�t jest mniejszy ni� 15 Dprt. Mo�na w ten spos�b uzyska� popraw� zar�wno w przypadkach zeza poziomego, pionowego i sko�nego. Stosowane s� szk�a pryzmatyczne oraz folie pryzmatyczne Fresnela.Toksyna botulinowa stosowana jest u niekt�rych chorych w celu poprawy ustawienia ga�ek ocznych, zapobie�enia przykurczom mi�ni (o ile leczenie przeprowadzone jest we wczesnym okresie pooperacyjnym), zmniejszenia dwojenia, poprawy widzenia obuocznego. Poniewa� jej dzia�anie trwa par� miesi�cy konieczne s� powt�rne injekcje,... [ Pobierz całość w formacie PDF ]